Protonenpumpeninhibitoren (PPI) in der Kritik

Wenn es im Magen sauer aufstößt (Sodbrennen), dann holt der Arzt gern die sogenannten Protonenpumpeninhibitoren (PPI) aus seinem Repertoire. Sie hemmen die Magensäuresekretion und sind dabei gut verträglich, wirken effektiv, schnell und gelten – wie es im Fachjargon heißt – als Mittel der Wahl bei Säure-assoziierten Erkrankungen.

Für die schnelle und kurzfristige Hilfe sind die PPI sicherlich eine ideale Wahl, sie ziehen bei manchen Patienten allerdings auch in die Langzeit-Therapie ein und da verursachen sie jedoch „relevante Nebenwirkungen“. Hinzu kommen vermehrt Berichte über bisher kaum oder nicht bekannte Risiken: Durch den Verlust der Säurebarriere entstehen Risiken für Darm und Lunge. Zudem wird vermutet, dass PPI das kardiovaskuläre -, das Schlaganfall- und sogar das das Demenzrisiko erhöhen können.

Schaut man auf den Arzneiverordnungs-Report 2016, so hat sich das Verordnungsvolumen von Protonenpumpeninhibitoren in den letzten 10 Jahren mehr als verdreifacht. Es ist zwar auch ein Anstieg der PPI Indikationsgebiete (z. B. Refluxösophagitis) festzustellen, aber bei weitem nicht in diesem Umfang. Vielmehr ist davon auszugehen, dass die Anwendung immer unreflektierter und vor allem langfristiger erfolgt.

Akuttherapie

In der Akuttherapie ist der Nutzen der PPI unbestritten. Sie werden bei der gastroösophagealen Refluxkrankheit, dem Ulcus ventriculi sowie dem U. duodeni eingesetzt und sind i.d.R. gemeinhin gut verträglich.

Langfristig lieber nicht

Die American Geriatrics-Society (AGS) ist Herausgeber der sogenannten Beers-Liste (Auflistung von Medikamenten, die Patienten über 65 Jahre nicht erhalten sollten). In eben diese Liste wurden nunmehr die PPI aufgenommen mit dem Hinweis diese nicht länger als acht Wochen einzusetzen, da immer mehr beobachtete Risiken bei der Langzeitanwendung von PPI auftraten (bzw. durch Studien belegt wurden). Dazu gehören das erhöhte Risiko von Osteoporose und Frakturen sowie von Darminfektionen mit Clostridium difficile.

Doch es gibt noch weitere (teilweise jedoch nur vermutete) Risiken:

Verlust der Magensäure-Barriere – Risiken für Darm und Lunge

Die PPI-Einnahme verringert die intragastrische Azidität, das ist zwar gewünscht, bringt aber auch Komplikationen mit sich, denn durch die Säurehemmung können sich mehr Bakterien wie z.B. Salmonella, Campylobacter und Clostridium difficile (CD)  im Magen ansiedeln. Von dort können sie durch physiologischen Reflux und anschließende Aspiration in die Lunge gelangen und eine Lungenentzündung (Pneumonie) verursachen. Eine PPI-Verordnung bei Patienten mit typischen Risikofaktoren für eine CD-Infektion sollte vom Therapeuten genau abgewägt werden. Im Umkehrschluss sollten die Warnlichter angehen wenn Patienten unter PPI-Anwendung über deutliche gastrointestinale Beschwerden klagen.

Magnesiummangel (Hypomagnesiämie)

Es gibt einen bestätigten Zusammenhang zwischen der langfristigen PPI-Einnahme und einem Hypomagnesi­ämie-Risiko. Ebenso für die Gefahr von Knochenbrüchen. Magnesiummangel zeichnet sich aus durch z.B. Erschöpfungszustände, Krämpfe und ventrikuläre Arrhythmien. Es wird angenommen, dass PPI die Resorption von Magnesium negativ beeinträchtigen. Bei entsprechend prädestinierten Patienten empfiehlt sich daher die periodische Überwachung der Magnesiumspiegels.

Osteoporose/Frakturrisiko

Es kursiert die Annahme durch Beobachtungsstudien. Protonenpumpeninhibitoren (in Langzeitanwendung) sollen durch die Reduzierung der Magensäure die Aufnahme von Calcium und Vitamin D beeinträchtigen. Eine Verifikation dieser These steht jedoch noch aus. Allerdings hat 2012 das BfArM (Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte) betroffene Pharma-Unternehmen aufgefordert, dieses Risiko in ihre Texte aufzunehmen.

Vitamin-B12-Mangel

Es ist noch nicht ganz klar, aufgrund welcher Kausalitäten dies auftritt, aber Fall-Kontroll-Studien bestätigen den Zusammenhang. Übrigens auch bei H₂-Blockern. Der Vitamin B12 Spiegel sollte bei entsprechend prädestinierten Patienten beobachtet werden. Die Abnahme der geistigen Leistungsfähigkeit könnte beispielhaft auf einen entsprechenden Mangel hindeuten.

Demenz

Erste Studien sehen bei langfristiger PPI-Anwendung ein um 44% höheres Demenz-Risiko. Das ist Grund genug für weitere und aussagekräftigere Studien. Die Gefahr gilt es aber schon jetzt zu berücksichtigen.

Chronische Nierenerkrankung

Die Einnahme von PPI (dosisabhängig) erhöht gem. einer Studie das Risiko für chronische Nierenerkrankungen und könnte ggf. sogar bis zum Nierenversagen führen. Wie das möglich ist, muss noch geklärt werden. Die Möglichkeit sollte jedoch in die Abwägung einer langfristigen Verschreibung eingebunden werden. (Vgl. auch DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.7193)

Kardiovaskuläre Risiken

Scheinbar haben PPI Patienten ein erhöhtes Herzinfarktrisiko, wenn die Einnahme aufgrund einer ösophagealen Refluxerkrankung erfolgt. Es sind auch weitere Risiken in der Diskussion, aber bislang nicht hinreichend durch Studien abgedeckt oder gar bewiesen. Zu erwähnen ist jedoch, dass die ESC, die EMA und auch die FDA raten dennoch vorsichtshalber von der simultanen Einnahme von Clopidogrel und Omeprazol sowie Esomeprazol ab. Sie empfehlen, auf PPI mit einer geringeren CYP2C19-Hemmung (z. B. Pantoprazol) auszuweichen.

Schlaganfallrisiko

Eine dänische Studie assoziiert PPI in Abhängigkeit von der Dosis mit einem erhöhten Risiko für ischämischen Schlaganfall. Die Beweise stehen aber auch hier noch aus.

Magenkrebsrisiko

Eine neue Studie assoziiert die langfristige Protonenpumpeninhibitoren-Einnahme mit einem erhöhten Magenkrebs-Risiko. Beobachtet wurde ein klarer dosis- und zeitabhängiger Trend. Mehr dazu: Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study (DOI: 10.1136/gutjnl-2017-314605)

Was bedeutet das für mich in der Praxis?

In der medizinischen Forschung tauchen täglich neue Studien auf und wissenschaftliche Thesen werden geäußert. Das ist Bestandteil und Funktion des naturwissenschaftlichen Erkenntnisweges. Diese Theorien werden von anderen Forschern aufgegriffen und verifiziert oder falsifiziert.

Nun muss sich jedoch jeder selbst fragen, ob er bis zur vollständigen Klärung (wenn dies überhaupt möglich ist) ein Präparat einnehmen will, wenn es ihn betreffende Verdachtsmomente gibt. Wichtig ist in jedem Fall, insbesondere bei langfristigen Therapien, einen engen Dialog mit dem Therapeuten zu pflegen. Fragen Sie nach, es gibt keine dummen Fragen.
Sprechen Sie gerade in dieser speziellen Thematik ergänzend mit einem Ernährungsberater.

Bei kurzfristigen Anwendungen gelten PPI weiterhin als sicher.

Lesen Sie vertiefend auch unseren Artikel „Sodbrennen – Wenn’s dem Magen sauer aufstößt“.

Übrigens sind wir nicht nur Ihr Lieferant, wir helfen auch gern beratend weiter. Sicherlich auch ein Grund, der für einen Besuch bei uns, in Ihrer Apotheke spricht. Eventuell bietet sich bei Berücksichtigung Ihrer persönlichen Situation ja z.B. auch ein alternatives Phytotherapeutikum an, das den physiologischen PH-Wert nicht verändert aber dennoch die Magenschleimhaut durch Acemannan (Polysaccharid und Schleimbildner) schützt und durch pflanzliche Inhaltsstoffe wie Aloe Vera-Gel (Aloe barbadensis), Weihrauchextrakt (Boswellia serrata), Passionsblumenextrakt (Passiflora incarnata), Wassernabelextrakt (Centella asiatica) Entzündungen schonend reduziert sowie abheilend wirken kann.

Fragen Sie einfach.

Quellen:

• Wenn PPI zu lange eingenommen werden – DAZ 2017, Nr. 7, S. 38, 16.02.2017
• PPI: Langzeiteinnahme verdoppelt Magenkrebsrisiko – PZ Nachrichten, 30.10.2017
• Eigene Ausführungen